Dosisfindung bei ADHS-Medikamenten, warum Geduld der wichtigste Wirkstoff ist.
Die richtige Dosis bei ADHS ist keine Tabellenfrage, sondern ein wöchentlich kalibrierter Prozess. Methylphenidat-Zieldosis bei Erwachsenen 0,5-1,2 mg/kg/Tag, Lisdexamfetamin 50-70 mg (seit Dezember 2024 auch als 10-mg-/-ml-Lösung), Atomoxetin 80-100 mg. Wir titrieren niedrig, in kleinen Schritten, mit Verlaufskontrolle, bis Wirkung und Verträglichkeit zusammenstimmen. Pauschale Höchstdosen sind weder evidenzbasiert noch sinnvoll.
Seit über zehn Jahren begleite ich Erwachsene mit ADHS durch die Einstellungs- und Erhaltungsphase ihrer Pharmakotherapie. Die häufigste Ursache für „funktioniert nicht" ist nicht das falsche Medikament, sondern eine zu schnelle, zu mutige oder zu früh abgebrochene Titration. Dieser Beitrag erklärt die Logik dahinter, leitlinienbasiert, mit echten Zahlen aus meiner Praxis.
Titration heißt: niedrig starten, in kleinen Schritten anpassen, ausreichend lange beurteilen. Stimulanzien werden wöchentlich gesteigert, Atomoxetin braucht 8-12 Wochen für die volle Wirkung. Wir messen Erfolg dreifach, Symptomreduktion, Verträglichkeit, Alltagsfunktion. Die Höchstdosis erreichen nur wenige; das individuelle Optimum liegt meistens darunter.
Titration: vier Phasen, ein Ziel.
Eine ADHS-Pharmakotherapie ist kein One-Shot. Sie wird über Wochen kalibriert wie ein präzises Instrument: mit Beobachtung, Anpassung, Stabilisierung.
Niedrig anfangen
Die Startdosis ist immer subtherapeutisch. Sie soll zeigen, ob der Körper die Substanz toleriert, nicht, ob sie wirkt. Für Methylphenidat-Retard heißt das 18-20 mg morgens, für Lisdexamfetamin 30 mg, für Atomoxetin 40 mg/Tag.
In kleinen Schritten steigern
Wöchentlich um eine Stufe hoch, bei Stimulanzien 7-14 Tage Beobachtung, bei Atomoxetin 7 Tage bis zur Zieldosis, dann warten. Größere Sprünge bringen mehr Nebenwirkungen als Wirkung.
Auf optimaler Dosis bleiben
3-4 Wochen auf einer Dosis bleiben, bevor sie verändert wird. Das Gehirn braucht Zeit, sich auf den neuen Spiegel einzustellen. Schnelle Wechsel verschleiern die echte Wirkung.
Funktion bewerten, nicht Wartezimmer
Beurteilung im echten Leben: Konzentration im Meeting, Geduld mit Kindern, Reizregulation im ICE. Wir nutzen Symptomtagebücher, ASRS/CAARS-Verlauf, Fremdurteil. Subjektive Zufriedenheit ≠ valide Beurteilung.
Methylphenidat: Erstlinie nach S3.
Methylphenidat (MPH) ist in Deutschland Erstwahl bei Erwachsenen-ADHS. Ein Dopamin-WiederaufnahmehemmerHemmt das DAT-Transportprotein und erhöht so Dopamin im synaptischen Spalt: vor allem im präfrontalen Kortex und Striatum., der seine Wirkung über die Tagesdauer der gewählten Galenik entfaltet: 4 h (unretardiert), 6-8 h (Medikinet adult), 10-12 h (Concerta), bis 13 h (Equasym XL Profile).
Beispiel: 75-kg-Erwachsener, Zieldosis ~0,8 mg/kg/Tag
| Galenik | Startdosis | Stufung | Wirkdauer | Praxis-Hinweis |
|---|---|---|---|---|
| MPH unretardiert (Ritalin) | 5-10 mg morgens | +5-10 mg / 7 Tage | 3-4 h | Mehrere Gaben, gut zur Feinjustage |
| Medikinet adult | 10-20 mg morgens | +10-20 mg / 7 Tage | 6-8 h | Schneller Wirkbeginn (30 min) |
| Concerta / Generika | 18-36 mg morgens | +18 mg / 7 Tage | 10-12 h | OROS-System, gleichmäßiges Profil |
| Equasym XL | 10-20 mg morgens | +10 mg / 7 Tage | 8 h | 30:70 IR/SR-Profil, schneller Start, längere SR-Phase |
Lisdexamfetamin: bis 13 h Wirkung, jetzt auch als Lösung.
Lisdexamfetamin (Elvanse Adult, LDX) ist ein ProdrugInaktive Vorstufe, die erst im Körper enzymatisch (durch rote Blutkörperchen) in das aktive Dexamfetamin gespalten wird. Daraus ergeben sich verzögerter Wirkbeginn, gleichmäßiger Spiegel und niedriges Missbrauchsprofil.: die einmalige Morgendosis reicht in der Regel für 10-13 Stunden Wirkung. Neu seit Dezember 2024: verfügbar als Lösung 10 mg/ml: das ermöglicht millimetergenaue Anpassung in 1-mg-Schritten und ist besonders wertvoll für sensitive Patienten und bei Re-Titration.
Standard-Titration nach S3-Leitlinie
Lisdexamfetamin-Lösung 10 mg/ml, der neue Spielraum
Seit Dezember 2024 ist Lisdexamfetamin auch als trinkbare Lösung verfügbar (10 mg/ml). Das verändert die Titration grundlegend: 1-mg-Schritte statt 20-mg-Sprünge, Anpassung an Körpergewicht und Verträglichkeit auf den Milligramm genau. Besonders wertvoll bei:
- ▸sensitiven Patienten mit Schlaf- oder Appetit-Empfindlichkeit
- ▸Re-Titration nach Gewichtsverlust oder Komorbidität
- ▸Schluckproblemen (z.B. bei Kapseln)
- ▸Zwischendosen, die mit Kapselgrößen nicht abbildbar sind (z.B. 45 mg, 55 mg, 65 mg)
Atomoxetin: die Geduldsprobe.
Atomoxetin (Strattera, ATX) ist ein selektiver Noradrenalin-WiederaufnahmehemmerNRI: hemmt das NET-Transportprotein. Wirkt indirekt auch auf Dopamin im präfrontalen Kortex über NET-DAT-Koppelung. Keine BTM-Pflicht. ohne BTM-Pflicht. Wirkung 24 h, aber: erst nach 4-8 Wochen merklich, volle Beurteilung erst nach 10-12 Wochen. Wer hier nach 3 Wochen abbricht, weil „nichts passiert", verpasst die Substanz.
Bei > 70 kg Körpergewicht
Atomoxetin: wann ist es Erstwahl?
- 01Aktive Substanzgebrauchsstörung, kein BTM-Risiko
- 02Tic-Störung oder Tourette, Stimulanzien können Tics triggern
- 03Schwere komorbide Angststörung, ATX kann Angst sogar bessern
- 04Schwere Schlafstörung, Stim verkürzt Schlafzeit, ATX nicht
- 05Patient lehnt BTM kategorisch ab
- 0624-h-Wirkung gewünscht (z.B. abendliche Reizregulation)
Wann stimmt die Dosis?
„Wirkt es?" ist keine Ja/Nein-Frage. Wir bewerten in drei Dimensionen: und nur wenn alle drei stimmen, ist die Dosis richtig.
Symptom-Reduktion
Mindestens 30 % Reduktion auf ASRS oder CAARS-Selbstrating. Ärztliches CGI-I (Clinical Global Impression) bei ≤ 2 („deutlich gebessert"). Konkrete Alltagsindikatoren: aufgabenbezogene Konzentration, Impulskontrolle, Reizregulation.
Verträglichkeit
Kein Appetit-Kollaps (< 5 % Gewichtsverlust toleriert), Schlaf ≥ 6 h ungestört, kein Herzrasen (Puls + 10 bpm okay, mehr nicht), RR-Anstieg < 10 mmHg, kein „emotional blunting", kein Tagestief mit Reizbarkeit.
Stabilität
3-4 Wochen konstante Wirkung über alle Lebensbereiche. Keine Wirkdurchhänger zwischen Vormittag und Nachmittag. Wochenende und Werktag vergleichbar. Stress-Toleranz besser als vorher.
Die 30-Prozent-Regel
Internationale Konsens-Kriterien (Kooij et al. 2019, European Consensus Statement): mindestens 30 % Symptomreduktion gegenüber Baseline ist Schwelle für „Response". Manche erreichen 50-70 %, das ist klinische Remission. „Vollständiges Verschwinden" der ADHS-Symptomatik ist nicht das Ziel, die Substanz ist Stütze, nicht Eraser.
Wenn der Körper protestiert.
Die meisten Nebenwirkungen sind dosisabhängig und in den ersten 2 Wochen am stärksten. Statt sofort abzusetzen: erst differenzieren, dann modifizieren.
| Symptom | Häufigkeit | Vorgehen |
|---|---|---|
| Appetitverlust | ~40 % | Frühstück vor Einnahme, Snacks bei Wirk-Abklingen (16-19 Uhr), kalorisch dichte Speisen abends. Gewicht 2-wöchentlich. |
| Einschlafstörung | ~25 % | Letzte MPH-Dosis vor 14 Uhr, LDX vor 8 Uhr. Schlafhygiene strikt. Bei ATX: Einnahme abends erwägen. |
| Herzrasen / RR-Anstieg | ~10 % | EKG bei Baseline und unter Therapie, Puls/RR 14-tägig. Bei > 10 mmHg-Anstieg: Dosis-Re-Evaluation. |
| Kopfschmerz | ~15 % | Meist transient, Flüssigkeit + Paracetamol. Bei Persistenz Galenikwechsel. |
| Reizbarkeit / Tagestief | ~10 % | Klassischer „Rebound" bei MPH unretardiert → längeres Profil wählen. Bei LDX/Concerta selten. |
| Mundtrockenheit | ~8 % | Häufig bei ATX. Wasser + zuckerfreie Bonbons. Meist nach 4-6 Wochen rückläufig. |
| Übelkeit (ATX) | ~10 % | Mit Nahrung einnehmen, langsamer titrieren, ggf. zweimal täglich aufteilen. |
Aus der Sprechstunde.
Drei anonymisierte Fälle, wie Dosisfindung im echten Leben aussieht: nicht im Lehrbuch.
Fall 01 · „Bei 36 mg passiert nichts"
42-jähriger Patient, 92 kg, ADHS gemischter Typ. Start Concerta 18 mg, nach 1 Woche 36 mg. Patient ruft an: „Funktioniert nicht." Wir prüfen: 36 mg / 92 kg = 0,39 mg/kg, deutlich unter Zieldosis. Steigerung auf 54 mg, dann 72 mg über 4 Wochen. Auf 72 mg endlich klare Wirkung, gute Verträglichkeit.
Fall 02 · „Elvanse macht mich ängstlich"
28-jährige Patientin, 62 kg, ADHS unaufmerksamer Typ. Start LDX 30 mg, fühlt sich „aufgekratzt". Bei 50 mg: Anspannung, Herzrasen. Klassischer Stim-Overshoot. Über die neue Lösung 10 mg/ml zurück auf 35 mg titriert, Wirkung gut, Anspannung weg.
Fall 03 · „Atomoxetin wirkt nicht"
35-jähriger Patient, frühere Cannabis-Anamnese. Atomoxetin 80 mg seit 4 Wochen, frustriert: „Nichts ändert sich." Wir geben ihm das 12-Wochen-Argument, halten durch. In Woche 9 berichtet die Partnerin: „Du bist anders, ruhiger, präsenter." Nach 12 Wochen: stabile Wirkung, kein Substanzkonsum.
Wenn die erste Substanz nicht passt.
Etwa 30 % der Patienten sprechen auf die Erstsubstanz nicht ausreichend an. Das ist kein Therapieversagen: das ist Pharmakologie. Wir haben mehrere Hebel.
Innerhalb Methylphenidat
Verschiedene MPH-Retardprofile wirken unterschiedlich, manche profitieren von Concerta (OROS, sehr gleichmäßig), andere von Medikinet adult (schnellerer Start), wieder andere von Equasym XL (30:70 Profil). Wechsel oft sinnvoller als Substanzwechsel.
MPH ↔ Lisdexamfetamin
Wer auf MPH nicht respondiert, hat oft gute Chancen mit Lisdexamfetamin, und umgekehrt. Mechanistisch unterschiedlich genug. Cross-Tapering nicht zwingend; meist direkter Wechsel mit kurzer Pause möglich.
Stimulanz → Atomoxetin / Guanfacin
Bei Stim-Unverträglichkeit (Schlaf, RR, Anspannung) oder Komorbidität (Sucht, Tics, Angst). Atomoxetin bei adulter Indikation, Guanfacin off-label bei Erwachsenen, beide ohne BTM.
Stimulanz + Guanfacin
Bei partieller Response: Kombination Stimulanz + Guanfacin (evidenzbasiert), seltener Stim + Atomoxetin (off-label). Bei komorbider Depression: Bupropion erwägen. Augmentation ist fachärztliche Aufgabe.
Drei hartnäckige Irrtümer.
„Mehr ist immer besser"
Falsch. Die Effekt-Dosis-Kurve hat einen Sweet Spot, oberhalb davon steigen vor allem Nebenwirkungen. Maximaldosen sind selten optimal.
„Wenn es nach 2 Wochen nichts bringt, wirkt es nicht"
Falsch. Bei Stimulanzien valide Beurteilung erst nach 4 Wochen auf Zieldosis. Bei Atomoxetin erst nach 8-12 Wochen.
„Einmal eingestellt, für immer fix"
Falsch. Lebensphasen, Stress, Gewicht, Schlaf, Komorbidität, alles verändert sich. Dosis darf und soll im Verlauf angepasst werden.
FAQ.
Wissenschaftliche Basis
- 01 AWMF S3-Leitlinie ADHS bei Kindern, Jugendlichen und Erwachsenen, Reg-Nr. 028-045, 2. Aktualisierung 2018.
- 02 NICE Guideline NG87: Attention deficit hyperactivity disorder, diagnosis and management. National Institute for Health and Care Excellence, 2018 (aktualisiert 2019).
- 03 Cortese S, Adamo N, Del Giovane C et al. Comparative efficacy and tolerability of medications for attention-deficit hyperactivity disorder in children, adolescents, and adults: a systematic review and network meta-analysis. Lancet Psychiatry. 2018;5(9):727-738.
- 04 Kooij JJS, Bijlenga D, Salerno L et al. Updated European Consensus Statement on diagnosis and treatment of adult ADHD. Eur Psychiatry. 2019;56:14-34.
- 05 Chen Q, Hartman CA, Haavik J et al. Long-term outcomes of ADHD medication: a cohort study. JAMA Netw Open. 2024;7(2):e241006.
- 06 Fachinformation Elvanse Adult, Takeda Pharma Vertrieb GmbH, Stand 2025 (inkl. Lisdexamfetamin-Lösung 10 mg/ml, Markteinführung Dezember 2024).
Wir nehmen uns Zeit für die richtige Einstellung.
Strukturierte Titration mit Verlaufskontrolle, individueller Zielwert-Definition und engmaschiger Begleitung, Hamburg oder per Video-Sprechstunde, bundesweit.